ADHD, iPads, slaap en concentratie problemen: een nieuw licht op ADHD?

Op scholen heerst nog steeds de gedachte dat makkelijk afleidbare kinderen en kinderen met ADHD niet te dicht bij het raam moeten zitten, aangezien zij dan eerder afgeleid raken door wat er buiten gebeurt. Ook wordt ADHD vaak in verband gebracht met problemen in de executieve functies en aandacht. Echter, is dit onderdeel van de kern van het probleem bij ADHD, of kan het zijn dat er sprake is van een andere oorzaak van deze problemen? Op deze pagina wordt hier verder op ingegaan en zal blijken dat sommige makkelijk afleidbare kinderen misschien juist wel vaker bij het raam moeten zitten.

De meeste ouders weten wel dat het ene kind niet is zoals het andere kind. Overeenkomstig hiermee weten we ook dat geen enkel kind met ADHD is als het andere, ook al wordt vaak wel dezelfde ‘diagnose’ van ADHD gesteld. Gek genoeg begint dit principe pas de laatste jaren ook door te dringen tot de psychiatrie. In de psychiatrie wordt de laatste jaren steeds duidelijker dat bij de behandeling van ADHD middels bijvoorbeeld ritalin slechts bij 30-40% van de patiënten tot een lange termijn effect voorbij de duur van twee jaar leidt. Dit soort recente inzichten maken duidelijk dat we dus moeten aannemen dat er verschillende oorzaken van ADHD kunnen zijn, en dat dit – vanuit neurobiologisch perspectief – geen homogene aandoening is. Deze ontwikkeling wordt vaak ook wel aangeduid als ‘Personalized Medicine’ of ‘Precision Medicine’, waar men juist uitgaat van deze diversiteit in mogelijke oorzaken die ‘ADHD gedrag’ kunnen verklaren, en naar alle waarschijnlijkheid ook een andere behandelaanpak vereisen afhankelijk van de oorzaak. Binnen Brainclinics hebben we de afgelopen 10 jaar verschillende onderzoeken uitgevoerd naar dit soort subgroepen bij ADHD. Brainclinics is gespecialiseerd in de hierboven benoemde ‘Personalized Medicine’ bij ADHD gebruikmakend van toegepast hersenonderzoek zoals EEG onderzoek, neuropsychologisch onderzoek, en innovatieve nieuwe behandelingen zoals neurofeedback bij de behandeling van ADHD en magnetische hersenstimulatie (rTMS bij depressie). Uit deze onderzoeken komt naar voren dat er een subgroep is van kinderen met ADHD, waarbij de hersenactiviteit (gemeten met het Electroencephalogram, ofwel EEG) duidelijke tekenen vertoont van vermoeidheid. Deze subgroep van patiënten met ADHD die ook tekenen van vermoeidheid of drowsiness vertoont blijkt ook de subgroep die goed reageert op medicatie (o.a. ritalin) en neurofeedback. Conceptueel is ook wel te begrijpen dat een psychostimulantium juist een effect heeft bij tekenen van vermoeidheid.

De laatste 10 jaar hebben we ons onder andere gericht op Neurofeedback als behandeling bij ADHD. Neurofeedback is een behandeling waarbij directe terugkoppeling wordt gegeven op hersenactiviteit. Op basis hiervan vindt een leerproces plaats waarbij cliënten leren om bepaalde netwerken aan en uit te schakelen. Dit resulteert vaak tot een verbetering van slaap en een verbetering van ADHD klachten zoals concentratie en impulsiviteit. Helaas wordt er nogal wat geclaimd over neurofeedback. Als je het internet erop naslaat, zou je bijna denken dat neurofeedback een wondermiddel tegen allerlei aandoeningen is. Er is een groot verschil in toegepaste ‘neurofeedback methoden’ waarbij sommige methoden goed onderzocht zijn en waarvan bekend is dat deze een goed effect hebben bij de behandeling van ADHD (Arns, Heinrich & Strehl, 2013). Echter, er zijn ook twijfelachtige methoden waarnaar helemaal geen onderzoek gedaan is, maar waarbij wel gezegd wordt dat het helpt bij ADHD en vele andere aandoeningen zoals OCD, burnout, verslaving etc. Eigenlijk kan men ervan uitgaan dat hoe meer geclaimd wordt behandeld te kunnen worden met neurofeedback, hoe relatief minder het te vertrouwen is.

Bij de toepassing van neurofeedback bij ADHD viel het ons jarenlang op dat de meest gerapporteerde ‘bijwerking’ van patiënten was dat ze beter sliepen, ook al was er geen sprake van slaapproblemen. Op basis van dit gegeven en andere wetenschappelijke onderzoeken die dit ‘slaap verbeterende effect’ van neurofeedback verklaren, hebben we recentelijk een model gepubliceerd, waarbij slaapproblemen in verband worden gebracht met klachten die ook tot het ADHD spectrum gerekend worden, zoals concentratieproblemen, impulsiviteit enz. (Arns & Kenemans, 2012; Arns 2012).

Hoe ligt nu die relatie tussen slaapproblemen en ADHD klachten?

Hiervoor is het van belang een duidelijk onderscheid te maken tussen ‘slaapdeprivatie’ ofwel een volledige nacht niet slapen, waarvan we weten dat dit het dagelijkse functioneren substantieel beïnvloedt, en slaaprestrictie. Slaaprestrictie komt neer op het elke nacht een half uur of uur te weinig slapen. Hiervan is bekend dat dit op de lange termijn tot een verslechterde aandachtsfunctie leidt en tot de kenmerkende ‘slaperige’ hersenactiviteit zoals hierboven omschreven. Indien een volwassene voor twee weken gevraagd wordt 6 in plaats van 8 uur per nacht te slapen, dan zal diens aandacht elke dag achteruit gaan. Als deze persoon na twee weken slaaprestrictie gevraagd wordt naar zijn functioneren, dan zal deze persoon aangeven dat hij nergens last van heeft. Echter indien de aandachtsfunctie objectief gemeten wordt, dan zal blijken dat deze persoon op eenzelfde niveau functioneert als na twee nachten volledige slaapdeprivatie! Het grote verschil tussen slaaprestrictie ten opzichte van slaapdeprivatie zit hem in het feit dat deze persoon eenzelfde aantal nachten van ‘normale 8 uur slaap’ nodig heeft voordat deze persoon weer functioneert op het niveau van voor de slaaprestrictie. Kortom, het uitslapen in het weekend is niet afdoende om weer bij te komen van gemiste slaap gedurende de werkweek. Grootschalig onderzoek laat verder zien dat als kinderen meer slapen, ze beter op school presteren, ze betere executieve functies hebben en minder gedragsproblemen laten zien (externaliserend gedrag zoals ongehoorzaamheid, storend, druk en impulsief gedrag etc.). Ook hebben verschillende onderzoeken laten zien dat indien gezonde kinderen worden blootgesteld aan slaaprestrictie, ze meer ‘ADHD-achtig’ gedrag vertonen.

In dit perspectief is het ook interessant te weten dat kinderen tegenwoordig gemiddeld 1 uur en 15 minuten minder slapen dan 100 jaar geleden. Objectief onderzoek, gebruik makend van EEG onderzoek, onderbouwt deze trend verder en laat zien dat gedurende de laatste 10 jaar de hersenactiviteit van gezonde kinderen meer tekenen van slaperigheid vertoont. Dit alles beschouwend zal duidelijk worden dat slaap inderdaad een fundamentele rol speelt in ons dagelijks functioneren en dit inderdaad een mogelijke rol kan spelen bij het ontstaan van klachten die we ook vaak bij ADHD zien. Verder verklaren deze trends mogelijk ook gedeeltelijk de toename van concentratieproblemen en ADHD.

Het is bekend dat bij kinderen met ADHD verschillende slaapstoornissen vaker voorkomen, zoals onrustige benen (Restless Legs Syndrome: RLS) en slaap-ademhalingsproblemen (zich manifesterend door snurken en het stokken van de adem tijdens slaap). Interessant hierbij is op te merken dat verschillende onderzoeken laten zien dat indien deze slaapproblemen zoals RLS en slaap apneu worden behandeld, er ook een verbetering in ADHD gedrag merkbaar is. Een ander – subtieler - slaapprobleem dat bij 70-80% van de kinderen en volwassenen met ADHD voorkomt, is ‘sleep onset insomnia’ ofwel het moeite hebben met het in slaap vallen op een leeftijdsconforme bedtijd. Dit is niet alleen een subjectieve klacht maar kan ook objectief worden vastgesteld door het meten van de melatonine-afgifte (slaaphormoon) in de avond, blijkt uit Nederlands onderzoek van onder andere Kristiaan van der Heijden, Sandra Kooij en Eus van Someren.

Deze verlate melatonine-afgifte en het daarmee samenhangende moeite met in slaapvallen, is iets wat steeds vaker voorkomt. Om dit beter te begrijpen, is het belangrijk te weten dat we in onze ogen naast staafjes en kegeltjes (die verantwoordelijk zijn voor het verwerken van visuele informatie) ook een derde receptor, de melanopsine receptor, hebben. Deze receptor is alleen gevoelig voor blauw licht en is verantwoordelijk voor de regulatie van onze biologische klok. Blauw licht in de ochtend – in lijn met het moment dat de zon op zijn sterkst is – is waar onze biologische klok evolutionair op ingesteld is geraakt, aangezien zonlicht een piek in het blauwe spectrum heeft. Echter, overmatige blootstelling aan blauw licht in de avond leidt juist tot een onderdrukking van het slaaphormoon melatonine, waardoor men zich pas later vermoeid zal gaan voelen en men dus later in slaap valt. De ouderwetse gloeilamp straalt met name licht in het rode spectrum uit en bijna niet in het blauwe spectrum (vandaar dat ouderwetse gloeilampen energie-inefficiënt zijn, aangezien de meeste energie in infrarood – dus warmte – wordt omgezet). Echter, moderne LED lampen en spaarlampen, alsmede tablets, computerschermen en mobiele telefoons zenden juist veel blauw licht uit (kijk maar eens naar iemand die in het schemerlicht achter een smartphone of tablet zit naar de ‘blauwe’ weerspiegeling in het gezicht). Blootstelling aan deze bronnen op het ‘verkeerde moment van de dag’, in de avond dus, kan onze biologische klok verstoren waardoor we later in slaap vallen en waardoor bovengenoemde slaaprestrictie dus veroorzaakt wordt. Interessant hierbij is wel dat dit effect teniet gedaan kan worden door juist meer blootstelling aan blauw licht in de ochtend, zoals bijvoorbeeld zonlicht.

Op basis van deze gegevens zou dus verondersteld kunnen worden dat er een relatie is tussen de blootstelling aan zonlicht en het voorkomen van ADHD. Vorig jaar publiceerden we een onderzoek waarin we dit aantoonden, zie ook de figuur hieronder. Deze figuur laat links het voorkomen - ofwel de prevalentie - van ADHD in de verschillende staten van de VS zien en rechts de jaarlijkse intensiteit van zonlicht. Hieruit blijkt dat een hoge intensiteit van zonlicht samenhangt met een lagere prevalentie van ADHD. Inmiddels hebben we ditzelfde verband in vijf verschillende datasets bevestigd, inclusief een dataset met Europese landen waaronder Nederland. Dit verband verklaart 34-57% van het voorkomen van ADHD in de VS en andere landen, wat een aanzienlijk percentage is.

Figuur 1: In de blauwe kaart is de aanwezigheid van ADHD in de verschillende staten van de VS te zien, waarbij opvalt dat met name staten in het zuidwesten een lager voorkomen van ADHD hebben (CDC, 2003). De gekleurde kaart is een kaart te zien waarbij de intensiteit van zonlicht in de verschillende regio’s in de VS te zien is (uitgedrukt in KWh/m2/dag:NREL). Deze video illustreert een duidelijke overlap tussen hoge zonne-intensiteit (rode gebieden) en een lage prevalentie van ADHD (licht blauwe gebieden), waarbij een hoge intensiteit van zonlicht lijkt te beschermen tegen het ontwikkelen van ADHD. Herhaal het afspelen door op de 'play' knop te drukken.

Wat is de rol van iPads, PCs en LED lampen in relatie tot preventie van ADHD?

Nu rijst natuurlijk de vraag of het misschien beter is dat kinderen ‘s avond niet meer op de iPad en achter de computer gaan? Vanuit de chronobiologie is bekend dat er sprake is van een balans. Intens zonlicht overdag kan de slaapfase (en dus de melatonine piek) vervroegen, terwijl overmatige blootstelling aan blauw licht in de avond het tegenovergestelde effect heeft. Een hogere blootstelling aan blauw licht overdag – in de vorm van zonlicht – kan dus het verstorende effect van avondblootstelling teniet doen. Ons onderzoek laat zien dat voldoende blootstelling aan zonlicht overdag dus een preventief effect kan hebben bij ADHD. Het is onze interpretatie dat een hogere prevalentie van ADHD veroorzaakt wordt door een overmatige blootstelling aan blauw licht in de avond, en dat een hoge mate van zonlicht overdag dit effect teniet doet. Het verbieden van moderne media zal waarschijnlijk niet realistisch zijn. Wel is er gratis software beschikbaar (zoals F.lux) die, afhankelijk van het moment op de dag, de kleurinstelling van je PC, Mac of tabletscherm aanpast. Fabrikanten van moderne media zouden misschien moeten overwegen dit soort functionaliteit standaard in te bouwen. Ook zouden lampfabrikanten misschien moeten overwegen om LED lampen te ontwikkelen die minder affiniteit in het blauwe spectrum hebben. Echter, een simpel advies zou juist zijn om overdag meer blootstelling aan licht te realiseren. Een project waar wij nog van dromen, is om op scholen in Nederland letterlijk ‘het dak eraf’ te halen en middels dakramen scholen van natuurlijk licht te voorzien. De enige bijwerking van zo’n ingreep is een substantiële besparing op de energiekosten en dus vergroening van de scholen en mogelijk een afname van concentratieproblemen en ADHD. Echter, tot die tijd zijn simpele adviezen zoals het ‘s ochtends de hond uit laten, het op de fiets of lopend naar school gaan in plaats van met de auto en zoals eerder betoogd dat makkelijk afleidbare kind juist een plek bij het raam geven, een goed begin.

ADHD: Behandeling

Voor meer informatie over behandeling en therapie bij ADHD en hoe we slaap kunnen meten, kunt u terecht op ADHD Behandeling, of bekijk onderstaande informatiefilm: